In un periodo storico in cui le innovazioni apportate alla farmaceutica tradizionale sono sempre più rare, specie nel settore della primary care, negli ultimi due decenni ha acquisito crescente rilevanza scientifica (e commerciale) il settore della nutraceutica. Il termine “Nutraceutico”, un neologismo coniato nel 1989 dal Dr. Stephen De Felice, deriva dalla fusione delle parole “nutriente” e “farmaceutico”. Il nutraceutico è quindi una sostanza di origine naturale (vegetale, animale o minerale) con un’azione farmacologica nota sulla salute umana e lavorata farmaceuticamente per essere biodisponibile, attiva, efficacie e sicura (1). Ricadono quindi nell’area di studio e di applicazione della nutraceutica i principi attivi stessi, gli integratori alimentari ed erboristici, i preparati a base di piante officinali, gli alimenti funzionali, alcuni alimenti naturalmente ricchi di componenti bioattivi, fino ad arrivare agli alimenti ingegnerizzati (2).

La maggior parte dei nutraceutici ha origine vegetale (fitochimici) (3), ad esempio fibre viscose, -glucani, proteine di soia, tocotrienoli e fitosteroli/fitostanoli, composti glucosinolati o solforati, terpenoidi, polifenoli. Le loro attività biologiche sono numerose e spesso ben documentate in letteratura (4,5).

Il profilo di sicurezza dei nutraceutici è garantito dalla preselezione degli ingredienti commercializzabili e delle massime dosi impiegabili definite dal Ministero della Salute, rendendoli prodotti assumibili in cronico dalla maggior parte dei clienti/pazienti. La severità delle istituzioni è garanzia di un obiettivo virtuoso: la tutela del singolo cittadino che, per iniziativa personale diretta, o su consiglio del proprio medico, del nutrizionista o del farmacista di fiducia, consuma liberamente prodotti nutraceutici o integratori della propria dieta, per mantenere o raggiungere uno stato di benessere. Il libero accesso a questi prodotti deve essere frutto di un processo accurato di attenta valutazione scientifica.

Per garantire un elevato livello di tutela dei consumatori e facilitare le loro scelte, i prodotti immessi sul mercato devono essere sicuri e adeguatamente etichettati.

La normativa vigente sugli Health Claims relativi ai prodotti alimentari (inclusi i nutraceutici) (5) nella Comunità Europea (v. capitolo del trattato specificamente dedicato), indica espressamente la necessità di un adeguato supporto scientifico per le indicazioni sulla salute.

La procedura di approvazione è molto complessa, in quanto prevede che le richieste delle aziende vengano raccolte dalle istituzioni nazionali responsabili dei diversi Paesi membri (in Italia il Ministero della Salute) ed inviate alla Commissione Europea (EC) (6). Le decisioni dell’EC sono basate sulle “opinion” di un’Autorità esterna, la European Food Safety Authority (EFSA), che organizza periodicamente riunioni di panel di esperti, per stendere opinioni scritte relative a ciascun Health Claim, esprimendo un parere favorevole o sfavorevole (7).

Allo stato attuale, sono disponibili pareri su oltre 1000 prodotti, che sono stati trasmessi da EFSA alla Commissione Europea per i provvedimenti di competenza. La maggior parte dei pareri non è stata favorevole, perché la documentazione inviata era insufficiente per supportare la rivendicazione salutistica. Quasi tutti i pareri relativi ai probiotici ed agli integratori erboristici sono stati negativi, come del resto anche oltre il 50% di quelli espressi sugli integratori a base di vitamine e minerali.

Attualmente il ricorso all’integrazione alimentare ed agli alimenti funzionali, per il mantenimento della salute e la prevenzione di patologie, è in continua espansione: a fronte di una crescente domanda, l’offerta è aumentata in maniera esponenziale. È la risposta ad una crescente richiesta di salute e della consapevolezza che il farmaco convenzionale nasce e viene sviluppato per la cura della patologia conclamata e non per la gestione di piccoli disturbi quotidiani.

In un contesto dove la popolazione invecchia e si ammala, e dove le industrie del farmaco hanno più interesse ad investire denaro per lo sviluppo di farmaci di alta specializzazione che farmaci per la primary care, l’attenzione al mondo dei prodotti di origine naturale sta aumentando in modo esponenziale. Quindi oggi ricercatori universitari e aziendali stanno concentrando le loro forze nell’identificazione di nuovi principi attivi di origine naturale per la prevenzione e gestione dei principali fattori di rischio per malattie cronico-degenerative e malattie allo stadio iniziale. Abbiamo quindi nutraceutici clinicamente testati per la gestione di ipercolesterolemia moderata, pressione normale-alta, disglicemia, prevenzione e trattamento delle infezioni urinarie, disturbi lievi della memoria, del sonno, disturbi funzionali dell’apparato gastroenterico, cefalea, artrosi, etc. L’Italia ha inventato un modello etico e commerciale di sviluppo e lancio di nutraceutici, essendo leader europeo ed uno dei principali leader mondiali per numero di studi clinici su integratore, sviluppo di nuove formule ed export.

Il mercato della nutraceutica e come orientarsi fra le proposte

In Europa il mercato europeo dei nutraceutici è quantificato in miliardi di Euro, in costante crescita nell’ultimo decennio (anche negli anni della grande crisi economica). In questo quadro protagonista indiscusso è il mercato italiano. La fiducia italiana non dipende solo da fenomeni di marketing, ma anche dalla qualità media del prodotto in commercio, dal grado di innovatività e ricerca attiva nel nostro Paese e dalla sua tradizione.

È opportuno infatti, al riguardo, ricordare che il Fondatore, nonché Presidente Emerito della Società Italiana di Nutraceutica, il Professor Cesare R. Sirtori, ha pubblicato un lavoro sulla nutraceutica (quando ancora non si chiamava così) già nel 1977 (8). D’altro lato, è anche atto di stima dovuto nei confronti di alcune grandi aziende farmaceutiche, ma anche di alcune illuminate piccole-medie aziende italiane, di avere investito in biotecnologie finalizzate al miglioramento della biodisponibilità dei nutraceutici ed in ricerca clinica, nonché in costruzione di reti di informazione medico-scientifica professionale ed in eventi formativi di ottima qualità. Il mondo scientifico italiano peraltro ha risposto aprendo alla nutraceutica le porte degli istituti di ricerca e dei congressi societari nazionali in molte aree della medicina.

Ma come orientarsi, come prescrittori, dispensatori, o consumatori, di fronte a 20-30 prodotti contenenti principi attivi simili, variamente associati, che richiamano un’efficacia simile, ma con costi spesso molto diversi tra loro?

La letteratura scientifica è oggi ricchissima di indicazioni circa l’efficacia di numerosissimi nutraceutici nella prevenzione e cura di diverse patologie e disturbi funzionali. Tuttavia spesso esistono fattori che limitano l’applicazione dei dati scientifici disponibili alla formulazione di prodotti ideali di alta efficacia. Questi sono riassunti in Tabella 1.

Anche quando i dossier farmaco-tossicologici sono abbastanza completi, in alcuni casi mancano dati fondamentali, in particolare quelli di efficacia e sicurezza dopo impiego prolungato nell’uomo, proprio perché la normativa attuale non prevede per nutraceutici ed integratori l’iter di sviluppo imposto per i farmaci ed articolato nelle fasi pre-cliniche e cliniche (I – IV), con la dimostrazione del meccanismo di azione e con l’ottenimento di risultati di efficacia e tollerabilità, emersi da casistiche controllate. Il nutraceutico, pertanto, è “efficace” perché la sua somministrazione è correlata al raggiungimento di una condizione clinica ottimale ed al suo miglioramento. È la medicina basata sull’evidenza che lo testimonia, nonostante la continua necessità di dati scientifici che siano frutto di studi controllati e pubblicati su riviste mediche accreditate.

In questo peculiare contesto, è inoltre cruciale, per evidenti ragioni, la qualità della materia prima, che per un nutraceutico rappresenta non solo un costo molto impegnativo, ma soprattutto è alla base della sua unicità e della sua differenziazione (come mono-sostanza, o come associazione di nutraceutici), che le esigenze del mercato e la concorrenza industriale richiedono con pressione continua.

Quindi come riconoscere un nutraceutico serio?

Vale il criterio di un approccio culturale simile a quello adottato per i farmaci convenzionali, come riassunto in Tabella 2, sia che si tratti di un nutraceutico mono-componente, sia che si tratti di pluri-componenti, per i quali sarebbe inoltre ottimale anche la dimostrazione reale di un effetto sinergico (9).

Quanto sopra esposto rappresenta il criterio per disporre di una sostanza che effettivamente sia utile per la salute dei cittadini. Divulgarne le proprietà attraverso un’informazione scientifica e seria è compito di tutti coloro che hanno competenze in questo ambito, pur molto diverse: soprattutto gli operatori sanitari, i medici, i nutrizionisti, i farmacisti, ma anche i partner commerciali, con la loro attività promozionale leale, anch’essa utile ad offrire ed orientare le scelte nel mare magno dei prodotti sul mercato (10).

La nutraceutica nell’ottica della farmacia dei servizi

Come tutti quanti ben sapete, la farmacia “di prossimità” (come recentemente definita dai documenti ministeriali) rappresenta il primo avamposto di salute dove l’utente finale cerca aiuto e supporto. I dati Federsalus ci confermano come ancora oggi l’80% degli utilizzatori di nutraceutici chiedono suggerimento (almeno per la prima prescrizione) a farmacisti o medici: l’automedicazione per fortuna è ancora un fenomeno estremamente contenuto in Italia.

Farlo restare un fenomeno contenuto spetta ai professionisti della salute che devono farsi garanti di un consiglio assennato, basato su evidenze scientifiche di qualità ed efficacia. Di sicuro il mercato della nutraceutica è cresciuto durante il periodo della grande crisi economica ed ha continuato trend positivi durante i lockdown correlati alla pandemia del COVID. Sicuramente sono cambiate le esigenze funzionali: in periodi standard cresce maggiormente la richiesta di prodotti finalizzati a prevenzione e gestione di fattori di rischio per malattie cronico degenerative (es.: nutraceutici ipocolesterolemizzanti, condroprotettori, pro-mnesici), mentre durante il lockdown vi è stato il boom di richieste circa integratori modulanti il tono dell’umore ed il sonno, le difese immunitarie, etc. Abilità del farmacista è anche quella di capire prontamente come varia la richiesta del cliente e farsi trovare pronto sia su prodotti consolidati che sulle novità (vere) del mercato.

Come si inserisce tutto questo nella così detta farmacia dei servizi? Il caso etico e standard della misurazione pressoria

Scegliamo l’esempio dell’ipertensione arteriosa perché almeno un soggetto adulto su 3 che entra in farmacia è iperteso ed almeno 2 su 3 hanno una pressione subottimale. In più il soggetto con pressione subottimale è facilmente identificabile perché viene a farsi misurare la pressione in farmacia e/o a reperire i suoi farmaci antipertensivi. Inoltre la pressione normale/alta è associata ad una serie di outcomes di salute estremamente sfavorevoli, pur essendo una condizione apparentemente molto tranquilla (Tabella 3) (11).

Quadro 1: paziente tendenzialmente ansioso che si presenta in farmacia per richiedere misurazione della pressione arteriosa. Il paziente, giovane, non fumatore, normopeso mostra una pressione di 138/86 mmHg con una frequenza cardiaca di 84 battiti al minuto, regolari. Nella maggior parte dei casi questo soggetto esce dalla farmacia con una rassicurazione. In realtà, questo è un soggetto che ha uno o più problemi ai quali non è stata data una vera risposta. Infatti questo soggetto potrebbe meritare un elettrocardiogramma con diagnosi in telemedicina, un monitoraggio pressorio delle 24 ore, la vendita di uno sfigmomanometro validato per la misurazione pressoria a domicilio, eventuali esami del sangue per valutare la presenza contemporanea di altri fattori di rischio (come minimo colesterolo totale, HDL, trigliceridi, LDL, glicemia, ma anche funzionalità renale ed acido urico, per chi abbia la possibilità di misurarli.).

Poi si apre lo spazio per il counseling nutraceutico: prodotti singoli o combinati con azione ansiolitica (es.: Magnesio, biancospino, valeriana, melissa, passiflora, etc.), vasodilatatrice diretta (es.: estratti di rapa rossa, L-arginina), drenanti (es.: ortosiphon, ibisco). Se la cliente fosse una signora in post-menopausa è lecito pensare ad una supplementazione con isoflavoni, mentre se è un soggetto sovrappeso-obeso sostanze insulino-sensibilizzanti come il resveratrolo.

Quadro 2: La seconda tipologia di cliente è quello che arriva in farmacia con una diagnosi e con una terapia già consolidate, ma che nonostante questo lamenta qualche forma di disagio, di scarsa qualità di vita percepita. Questo cliente/paziente può ottenere supporto da un cross-selling etico che possa per esempio puntare a deficit salini indotti dall’assunzione di diuretici ad alta dose (es.: magnesio), da nutraceutici antiastenici (es.: Coenzima Q10 ad alta biodisponibilità, L-carnitina, Carnosina, Beta-alanina), antisarcopenici (es.: aminoacidi essenziali), e molto altro. Ovviamente il disagio potrebbe derivare anche da un non controllo della pressione arteriosa, in basso o in alto, più o meno correlato all’assunzione delle terapie farmacologiche assunte, e da qua la necessità di un monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa.

Quadro 3: il cliente assume già nutraceutici per ottimizzare la pressione arteriosa e torna spesso per controllarne l’efficacia in farmacia. Occasione buona per proporgli l’acquisto di uno sfigmomanometro per l’automonitoraggio della pressione arteriosa, tanto più convincente quanto più il paziente presenta altri fattori di rischio cardiovascolari deducibili (ad esempio ipercolesterolemia per l’assunzione di nutraceutici e/o farmaci ipocolesterolemizzanti, fumo di sigaretta, sovrappeso/obesità) (Figura 1).

In tutti questi casi l’automisurazione pressoria domiciliare con apparecchi validati dovrebbe essere suggerita, come stressato dalle più recenti linee guida e consensus di esperti (12).

Conclusione

La nutraceutica è e sarà nei prossimi anni un motore portante per la farmacia. Uno dei parametri più facilmente identificabili in farmacia per un cross-selling etico è il riscontro di valori pressori normali-alti, che si prestano sia alla vendita di misuratori validati per l’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa, sia di eventuali nutraceutici ad azione normalizzante i livelli pressori o attivi su altri fattori di rischio cardiovascolari (es.: dislipidemia).

Bibliografia

1. Sirtori CR, Arnoldi A. Introduzione. In: Borghi C, Cicero AFG “Nutraceutici ed alimenti funzionali in medicina preventiva”. Bononia University Press, Bologna, 2011. Pp. 9-16.
2. Cicero AF. Trattato Italiano di Nutraceutica Clinica. Scripta Manent Ed., Milano, 2017
3. Bidlack WR, Omaye, ST, Meskin MS, Topham DKW. Phytochemicals as bioactive agents. CRC press. UK, 2016
4. Woo HD, Kim J. Dietary flavonoid intake and smoking-related cancer risk: a meta-analysis. PLoS One. 2013 Sep 19;8(9):e75604.
5. Cicero AF, De Sando V, Parini A, Borghi C. Polyunsaturated Fatty Acids application in internal medicine: beyond the established cardiovascular effects. Arch Med Sci. 2012;8(5):784-793. doi: 10.5114/aoms.2012.31613.
6. Liuzzo G, Bentley S, Maggi E. Food safety and risk communication. Industrie Alimentari 2001:497-503.
7. van Kleef E, van Trijp HC, Luning P. Functional foods: health claim-food product compatibility and the impact of health claim framing on consumer evaluation. Appetite 2005;44:299-308.
8. Sirtori CR, Agradi E, Conti F, Mantero O, Gatti E. Soybean-protein diet in the treatment of type-II hyperlipoproteinaemia. Lancet. 1977;1(8006):275-7.
9. Cicero AFG, Petrini O, Prasad C. Clinical Studies with Nutraceuticals and How to Carry Them Out. Curr Topics Nutr Res. 2017;15(2):63-66
10. Cicero AFG, Borghi C. Come riconoscere un nutraceutico commerciale “serio”: alcuni suggerimenti. In: Borghi C, Cicero AFG “Nutraceutici ed alimenti funzionali in medicina preventiva”. Bononia University Press, Bologna, 2011. Pp. 463-466.
11. Egan BM, Stevens-Fabry S. Prehypertension–prevalence, health risks, and management strategies. Nat Rev Cardiol. 2015 May;12(5):289-300. doi: 10.1038/nrcardio.2015.17.
12. Parati G, Stergiou GS, Bilo G, Kollias A, Pengo M, Ochoa JE, Agarwal R, Asayama K, Asmar R, Burnier M, De La Sierra A, Giannattasio C, Gosse P, Head G, Hoshide S, Imai Y, Kario K, Li Y, Manios E, Mant J, McManus RJ, Mengden T, Mihailidou AS, Muntner P, Myers M, Niiranen T, Ntineri A, O’Brien E, Octavio JA, Ohkubo T, Omboni S, Padfield P, Palatini P, Pellegrini D, Postel-Vinay N, Ramirez AJ, Sharman JE, Shennan A, Silva E, Topouchian J, Torlasco C, Wang JG, Weber MA, Whelton PK, White WB, Mancia G; Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability of the European Society of Hypertension. Home blood pressure monitoring: methodology, clinical relevance and practical application: a 2021 position paper by the Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability of the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2021 Jul 15. doi: 10.1097/HJH.0000000000002922.